※ 이 글은 NSW 기준입니다.
안녕하세요. 개인상해 전문 로펌 리틀즈의 이려진 변호사입니다. 이번 시간에는 교통사고 후 몇 달쯤 지나면 거의 꼭 한 번은 받게 되는 전화, 보험사의 "이제 다시 일해 보시죠" 이야기를 해 보려고 합니다.
사고 후 석 달쯤 되면 보험사 담당자가 아주 친절한 목소리로 가벼운 일부터 다시 시작해 보자고 권합니다. 허리는 아직 삼십 분을 앉아 있기도 힘든데, 거절하면 지원이 끊길까 봐 아무 대답도 못 하고 전화를 끊으셨을 수도 있습니다. 게다가 우리는 깁스를 하고도 출근하던 한국 직장 이야기를 무용담처럼 들으며 자란 사람들이라, 아프다고 말하는 것 자체가 괜히 꾀병처럼 느껴지기도 하는데요. 이럴 때 머릿속에서는 이런 목소리들이 다툽니다.
"싫다고 하면 정말 돈이 끊기는 거 아냐?"
"반나절만 나가면 그 주 지원은 아예 없어지나?"
"의사는 아직 쉬라는데, 누구 말을 들어야 하지?"
거절하면 끊기나요?
법은 이렇게 정해 두었습니다. 합리적이고 필요한 치료나 재활, 직업훈련을 정당한 이유 없이 거부하면 소득 지원이 정지됩니다(MAIA s 3.17). 거꾸로 말하면 '합리적이고 필요한' 제안인지, 나에게 '정당한 이유'가 있는지가 관건인데, 그 판단은 사안마다 다릅니다. 그래서 제안을 받으시면 그 자리에서 "네" 하시거나 반대로 아무 말 없이 안 나가시기보다는, 제안을 서면으로 받아 두시고 왜 지금은 어려운지 의사 선생님 의견을 받아 글로 전하시는 편이 훨씬 안전합니다. 보험사는 청구를 받은 뒤 회복 계획(recovery plan)을 세우게 되어 있는데, 이 계획은 보험사 혼자 쓰는 숙제가 아니라 내 상태가 제대로 들어가야 하는 계획이니 의견을 내셔도 됩니다. 담당자가 친절하다고 해서 계획까지 내 몸에 맞는 것은 아니니까요.
보험사는 청구를 접수하고 나면 위험 선별을 거쳐 회복 계획을 세우게 되어 있는데, 이 과정에서 내 상황이 서류로만 전달되다 보면 "사무직이니 앉아서 하는 일은 괜찮겠지" 같은 짐작이 끼어들기 쉽습니다. 그래서 제안을 받으시면 받은 날짜를 적어 두시고, 다음 진료 때 그 제안서를 들고 가서 의사 선생님께 직접 보여 드리는 것이 좋습니다. 의사 의견이 붙은 답장 한 장이 전화로 몇 번 사정을 설명하는 것보다 훨씬 오래 남고, 나중에 다툼이 생겼을 때도 내가 협조하지 않은 것이 아니라 몸 상태를 근거로 조율하려 했다는 기록이 됩니다.
진단서는 구체적일수록 좋습니다
일할 수 있는 정도는 결국 진단서(certificate of fitness for work)로 판단합니다. 첫 장은 치료하는 의사가 써야 하고 한 장이 다루는 기간은 28일 이내이며 90일 넘게 거슬러 올라가 받을 수는 없으니, 기간이 끊기지 않게 다음 진단서를 미리 받아 두세요. 보험사가 진단서를 달라고 했는데 14일 안에 내지 않으면 지급이 정지될 수 있다는 것도 기억해 두시면 좋습니다.
그리고 진료실에서는 말씀을 조금 구체적으로 하셔야 합니다. 호주 GP에게 그냥 "아파요"라고만 하면 파나돌 처방으로 끝나기 쉽다는 건 교민분들 사이에서 거의 정설인데요, 진단서도 마찬가지입니다. 앉아 있을 수 있는 시간, 들 수 있는 무게, 운전을 할 수 있는지처럼 숫자와 상황으로 말씀하실수록 내 실제 상태가 종이에 담깁니다. 몸이 나아지면 그만큼 일할 수 있는 범위가 넓어지는 것이 자연스러우니, 진단서도 그 변화를 그대로 따라가면 됩니다.
반나절 일하면 지원이 없어지나요?
상담 중 흔히 듣는 질문이 바로 "하루 네 시간이라도 나가면 그 주 지원은 통째로 없어지나요?"인데요, 소득 지원은 '다 쉬거나 다 일하거나'로 나뉘지 않습니다. 사고 후 13주까지는 사고 전 주급과 사고 후 소득 능력의 차액에 95%를 적용하고, 14주부터 78주까지는 일을 전혀 못 하면 80%, 일부만 다시 일하는 경우에는 85%가 적용되어, 사고 전 주급과 지금 벌 수 있는 금액의 차이를 메워 줍니다. 78주가 지나면 실제로 줄어든 소득이 아니라 소득 '능력'이 얼마나 줄었는지를 기준으로 보고, 계산의 바탕이 되는 주급에는 법정 상한이 있어 2026년 10월 1일부터는 $5,264입니다. 지원 기간도 정해져 있는데, 부상이 연조직 손상 같은 threshold injury뿐이거나 본인 과실이 대부분이면 52주까지, 그 밖에는 원칙적으로 104주까지입니다. 그러니 반나절 출근을 시작하셨다고 지원이 바로 끝나는 것은 아니고, 몸이 나아지는 만큼 조금씩 범위를 넓혀 가는 것이 자연스러운 순서입니다. 지원을 4주 이상 받으셨다면 보험사는 중단하거나 줄이기 전에 사고 후 13주까지는 2주, 14주에서 78주 사이에는 4주, 그 뒤에는 8주 전에 서면으로 알려야 하니, 전화로 "다음 주부터 줄어듭니다"라는 말만 들으셨다면 통지서를 받으셨는지부터 확인해 보세요.
보험사 결정에 동의하지 않으시면 내부 재검토를 요청하실 수 있고, 보험사는 14일 안에 결과를 알려야 합니다. 다만 재검토가 진행되는 동안에도 원래 결정은 그대로 효력이 있다는 점은 미리 알고 계시는 편이 마음이 덜 놀랍니다. 그래도 풀리지 않으면 PIC에서 다툴 수 있는데, 지원 금액이나 중단 통지가 문제인지, 아니면 내가 얼마나 일할 수 있는지에 대한 의학적 판단이 문제인지에 따라 가는 절차가 달라집니다. 금액이나 중단 통지의 적법성은 PIC의 메리트 리뷰로, 소득 능력이 얼마나 손상되었는지나 치료가 합리적이고 필요한지는 의료 평가로 다루게 되고, 중단 통지서에는 사유와 내부 재검토 절차와 기한, PIC 신청권, IRO 민원 방법이 적혀 있어야 합니다. 통지서를 받으시면 이 둘 중 어느 쪽 이야기인지부터 나눠 보시면 다음 걸음이 한결 쉬워지고, PIC의 분쟁 해결과 의료 평가 절차는 무료입니다.
다시 일하고 싶은 마음과 따라 주지 않는 몸 사이에서 많이 답답하실 겁니다. 지금 할 수 있는 만큼을 정확히 말씀하시는 것은 핑계가 아니라 회복을 위해 꼭 필요한 일이니, 이번만큼은 한국식 근성은 잠시 내려놓으셔도 됩니다. 보험사에서 온 복귀 제안 편지나 이메일, 최근 진단서를 사진으로 보내 주시면 그 제안이 무슨 뜻인지, 응하지 않으면 어떤 영향이 있을 수 있는지 제가 먼저 풀어 드리겠습니다. 한국어로 편하게 연락 주세요.
자주 묻는 질문
보험사가 권한 재활 프로그램에 안 가면 소득 지원이 끊기나요?
합리적이고 필요한 치료·재활·직업훈련을 정당한 이유 없이 거부하면 소득 지원이 정지됩니다(s 3.17). 정당한 이유가 있는지는 사안마다 다르게 판단됩니다. 참여가 어렵다면 의사 의견과 함께 이유를 서면으로 전하는 것이 좋습니다.
파트타임으로 다시 일하면 CTP 소득 지원이 끝나나요?
일부만 일해도 소득 지원이 바로 끝나는 것은 아닙니다. 사고 후 13주까지는 차액의 95%(s 3.6(2)), 14~78주의 부분 상실에는 85%가 적용됩니다(s 3.7(2)). 지원 기간은 부상 종류와 과실에 따라 52주 또는 원칙적으로 104주입니다(s 3.11, 3.12).
의사는 아직 일하면 안 된다는데 보험사는 일할 수 있다고 해요
보험사 결정에 동의하지 않으면 내부 재검토를 요청할 수 있고, 보험사는 14일 안에 결과를 알려야 합니다(s 7.9(4)). 소득 능력 손상 정도는 PIC 의료 평가 대상입니다(Sch 2 cl 2). 치료 의사의 진단서가 끊기지 않게 유지해 두세요(s 3.15).