※ 이 글은 NSW 기준입니다.
안녕하세요. 개인상해 전문 로펌 리틀즈의 이려진 변호사입니다. 이번 시간에는 교통사고 청구를 하시는 분들이 받는 편지 가운데 가장 반갑지 않은 편지, 소득 지원이나 치료비를 끊겠다는 보험사 통지를 받으셨을 때 무엇부터 보시면 되는지 이야기해 보려고 합니다.
아직 물리치료도 끝나지 않았고 허리도 예전 같지 않은데, 우편함에서 꺼낸 보험사 편지에 "몇 주 뒤부터 소득 지원을 중단합니다"라는 문장이 적혀 있습니다. 영어 편지는 원래 두 번은 읽어야 뜻이 들어오는데, 이런 편지는 세 번을 읽어도 믿기지가 않으실 겁니다. 그러고 나면 이런 생각들이 차례로 떠오르시죠.
"다음 달 렌트비는 어떡하지?"
"보험사가 정했다는데 내가 뭐라고 한다고 바뀌겠어?"
"의사는 아직 쉬라고 하는데, 그럼 의사 말이 틀렸다는 건가?"
통지서 한 장이 마지막 결정은 아니니, 숨 한 번 고르시고 편지에 적힌 사유부터 같이 읽어 보겠습니다.
편지에 적힌 이유부터 보세요
보험사가 지급을 멈추거나 줄이는 이유는 대체로 몇 가지로 나뉘는데요, 가장 흔한 것은 기간이 끝난 경우입니다. 부상이 threshold injury뿐이거나 본인 과실이 61%를 넘으면 52주, 그 밖의 부상은 원칙적으로 104주에서 소득 지원이 끝나고, 연금 수급 연령에 이른 뒤에는 기간이 따로 제한됩니다. 서류 때문인 경우도 있어서, 보험사가 요구한 진단서(certificate of fitness for work)나 의료정보 동의서를 14일 안에 내지 않으면 지급이 정지될 수 있습니다. 합리적이고 필요한 치료나 재활, 직업훈련을 정당한 이유 없이 거부했거나, 보험사가 지정한 의료 검진에 정당한 이유 없이 응하지 않은 경우에도 소득 지원이 정지됩니다.
금액이 바뀌는 경우도 있는데요, 78주가 지나면 실제 소득이 아니라 소득 '능력' 상실을 기준으로 계산하기 때문에 이 시점 전후로 금액이 달라질 수 있습니다. 치료비는 합리적이고 필요하며 사고 부상과 관련된 것이어야 지급되니, 보험사가 치료가 더는 필요하지 않다고 본다면 그 판단이 사유로 적혀 옵니다. 사유에 따라 대응도 달라져서, 서류 문제라면 서류를 내시는 것이 먼저이고 판단 문제라면 이의 절차를 밟으시면 됩니다. 영어 편지를 끝까지 읽기 버거우시면 사유가 적힌 문장 하나만 찾아 형광펜으로 표시해 두셔도 절반은 하신 셈입니다.
미리 알려 줘야 하는 기간이 있습니다
상담 중 흔히 듣는 질문이 바로 "편지 받은 다음 주부터 바로 끊기는 건가요?"인데요, 소득 지원을 4주 이상 받아 오셨다면 보험사는 중단하거나 줄이기 전에 서면으로 미리 알리도록 되어 있습니다(MAIA s 3.19). 사고 후 13주까지인 1차 기간에는 2주 전, 14주부터 78주까지인 2차 기간에는 4주 전, 그 이후에는 8주 전입니다. 예를 들어 사고 후 20주째에 소득 지원을 받고 계시다면 2차 기간이니 중단일보다 4주 이상 앞서 통지가 와야 맞습니다. 달력을 펴 놓고 편지 받은 날과 중단 예정일 사이가 몇 주인지 세어 보시는 것, 이게 첫 번째 할 일입니다.
이를 어기면 보험사에 벌칙이 적용될 수 있고, 통지서에는 중단 사유와 내부 재검토 절차와 기한, PIC 신청권, IRO 민원 방법이 들어가도록 되어 있습니다. 통지 기간이 지켜졌는지는 PIC 메리트 리뷰에서 다툴 수 있는 사항이고, 결정 내용이 아니라 보험사의 처리 방식이 불편하셨다면 통지서에 적힌 IRO 민원 방법도 함께 살펴보시면 좋습니다. 다만 이 통지 기간은 소득 지원에 관한 규정이라, 치료비 지급을 멈출 때의 통지 방식은 사안에 따라 다르니 받으신 통지서의 날짜부터 확인해 보시는 편이 안전합니다.
내부 재검토에서 PIC까지
이런 통지를 받으면 '보험사가 정했으니 어쩔 수 없다'며 그대로 받아들이는 분이 정말 많습니다. 보험사 결정에 동의하지 않으시면 먼저 그 보험사에 내부 재검토(internal review)를 요청하시면 되는데, 보험사는 접수 후 14일 안에 결과를 알리도록 되어 있습니다. 결정이 왜 틀렸는지, 어떤 자료가 빠졌는지를 짧게 적고 주치의 의견서나 최근 진단서를 함께 내시면 좋고, 규정상 이 단계에는 법률 비용이 책정되어 있지 않습니다. 한 가지 알아 두실 점은 재검토를 요청해도 원래 결정의 효력이 멈추지 않는다는 것인데요, 그동안 지급이 끊길 수 있으니 생활비 계획도 함께 세워 두시면 마음이 덜 급합니다. 재검토 결과 통지서도 처음 통지서처럼 날짜와 함께 보관해 두시고, 보험사가 기한 안에 재검토를 하지 않거나 거부하면 바로 PIC로 가실 수 있습니다.
PIC(Personal Injury Commission)에서는 다툼의 성격에 따라 가는 곳이 나뉘는데요, 소득 지원 금액이나 중단 통지가 적법했는지, 치료비가 합리적인지, 가사 도움 급여는 메리트 리뷰(merit review)로 가고, 치료가 합리적이고 필요한지, 소득 능력이 얼마나 손상됐는지, threshold injury인지는 의료 평가로 갑니다. 과실이 61%를 넘는지 같은 문제는 기타 평가 대상이고요. 의료 평가는 PIC가 지정하는 의료 평가인이 맡으니 보험사가 지정한 의사의 검진과는 별개의 절차이고, PIC의 분쟁 해결과 의료 평가는 무료입니다. 같은 '치료비'라도 비용이 합리적인지와 치료 자체가 필요한지는 가는 곳이 달라서 저도 처음 이 구분을 설명드릴 때는 종이에 화살표를 그려 가며 말씀드리는데요, 통지서에 적힌 사유 문장을 그대로 옮겨 적어 두시면 어느 절차인지 가늠하기가 한결 쉽습니다.
통지서에는 중단 사유와 다툴 길이 함께 적혀 있도록 정해져 있으니, 그 길을 차례로 밟아 보시면 됩니다. 치료가 아직 필요하시다면 주치의에게 지금 상태와 치료가 더 필요한 이유를 적은 의견을 받아 두시는 것부터 차분히 시작하셔도 됩니다. 사고 뒤의 시간이 길게 느껴지시겠지만 몸과 마음이 하루빨리 제자리를 찾으시길 바랍니다. 받으신 중단 통지서와 최근 진단서를 사진으로 보내 주시면 통지 기간이 제대로 지켜졌는지, 어느 절차로 다툴 수 있는지 제가 먼저 살펴 말씀드리겠습니다. 한국어로 편하게 연락 주세요.
자주 묻는 질문
보험사가 소득 지원을 끊는다고 하면 바로 끊기나요?
4주 이상 받아 오셨다면 보험사는 미리 서면으로 알리도록 되어 있습니다. 1차 기간에는 2주, 2차 기간에는 4주, 그 뒤에는 8주 전입니다(s 3.19). 다만 서류 미제출처럼 정지 사유가 따로 있으면 다를 수 있으니 통지서 사유를 먼저 보시는 편이 좋습니다.
내부 재검토 결과가 나오기 전에 PIC로 바로 갈 수 있나요?
원칙적으로는 내부 재검토를 거쳐야 PIC로 갑니다. 보험사가 기한 안에 재검토를 하지 않거나 거부하면 바로 가실 수 있습니다(s 7.11, 7.19). 보험사는 접수 후 14일 안에 결과를 알리도록 되어 있습니다(s 7.9(4)).
치료비 거절과 소득 지원 중단은 다투는 곳이 다른가요?
다를 수 있습니다. 치료비가 합리적인지, 소득 지원 금액이 맞는지는 메리트 리뷰 대상입니다(Sch 2 cl 1). 치료가 필요한지, 소득 능력이 얼마나 손상됐는지는 의료 평가 대상입니다(Sch 2 cl 2).