※ 이 글은 NSW 기준입니다.
안녕하세요. 개인상해 전문 로펌 리틀즈의 이려진 변호사입니다. 이번 시간에는 보험사 편지 가운데서도 받는 순간 기분이 가장 상한다는 편지, 'threshold injury'라고 적힌 통지를 받으셨을 때 언제 무엇을 해 두시면 되는지 날짜 순서대로 이야기해 보려고 합니다. 2026년 10월 현행 기준입니다.
아침마다 허리를 펴는 데 한참이 걸리고, 밤에는 사고 장면이 떠올라 잠을 설치는데, 보험사 편지에는 낯선 영어 단어와 함께 사실상 '그리 큰 부상은 아니다'라는 뜻의 판단이 적혀 있습니다. 그러면 이런 생각이 드실 겁니다.
"내가 꾀병이라는 건가?"
"보험사가 정했다는데 내가 뭘 어떻게 하겠어."
"MRI라도 찍어 와야 믿어 주려나?"
이 편지가 바꾸는 것
Threshold injury는 연조직 손상(soft tissue injury)이나, '인정된 정신질환'에 이르지 않은 심리적 부상을 말합니다. 부상이 이것뿐이라는 판단이 그대로 유지되면 소득 지원과 치료비는 사고 후 52주에서 끝나고, 손해배상은 청구할 수 없습니다. 그러니 이 편지는 앞으로의 일정 전체를 바꾸는 편지이고, 받으신 날짜를 편지 위에 적어 두시는 것부터 시작하시면 됩니다. 한국에서는 진단서에 '전치 몇 주'가 적혀 나오면 거기서부터 이야기가 시작되곤 하는데, 호주는 그 진료 기록 안에 어떤 증상이 적혀 있는지를 하나하나 따지는 쪽에 가깝습니다.
판단에 동의하지 않으시면 통지를 받은 날부터 28일 안에 그 보험사에 내부 재검토(internal review)를 요청하실 수 있습니다. 양식이든 온라인이든 편지든 전화든 다 되고, 어느 결정의 어느 부분이 왜 틀렸다고 보시는지, 어떤 결정을 원하시는지를 적어 자료와 함께 내시면 됩니다. 28일을 넘기면 보험사가 받아 줄 수도, 거절할 수도 있습니다. 요청하시면 보험사는 2영업일 안에 접수를 확인하고, 7일 안에 검토 쟁점과 담당자를 알려 주며, threshold 여부에 대한 결과는 21일 안에, 새 자료를 내셨다면 제출 후 14일, 어떤 경우든 요청일부터 최대 28일 안에 오도록 되어 있습니다. 재검토가 진행되는 동안에도 원래 결정은 그대로 효력이 있다는 점은 알아 두세요. 이 편지를 받고 '보험사가 정한 거니까' 하며 28일을 그냥 흘려보내시는 분이 적지 않은데, 달력에 동그라미 하나 치는 데는 커피 한 모금 마실 시간이면 충분합니다. 재검토 요청서를 거창하게 쓰실 필요도 없습니다. 언제 다쳤고, 지금 어디가 어떻게 아프고, 어떤 치료를 받고 계신지, 그리고 보험사 판단의 어느 대목이 내 몸 상태와 다르다고 느끼시는지를 한국어로 먼저 적어 보시면, 그 메모가 요청서의 뼈대가 됩니다.
판단을 가르는 것은 진료 기록입니다
상담 중 흔히 듣는 질문이 바로 "보험사가 MRI를 찍어 오라는데 맞나요?"인데요, 보험사는 threshold 판단을 위해 영상 검사를 요구할 수 없고, 진단은 보험사와 독립된 의사 등의 임상 평가에 기초합니다. 결국 주치의가 무엇을 보고 무엇을 적었는지가 중요해집니다.
목이나 허리를 다치셨다면 신경근병증(radiculopathy)이 있는지가 갈림길인데, 반사 소실, 좌골신경 긴장 징후, 근위축, 국소 근력 약화, 국소 감각 저하 가운데 2개 이상이 있어야 하고 그에 못 미치면 threshold로 봅니다. 그러니 팔이나 다리에 힘이 빠지거나 감각이 둔한 곳이 있다면, 진료실에서 "괜찮아요, 그냥 좀 뻐근해요" 하고 몸에 밴 한국식 겸손을 발휘하지 마시고 진료 때마다 그대로 말씀해 두세요. 마음의 부상도 마찬가지입니다. 적응장애나 급성 스트레스 장애는 threshold에 들어가지만, 우울증이나 PTSD처럼 DSM-5-TR로 진단되는 질환은 들어가지 않습니다. 잠을 못 주무시거나 운전대를 잡기가 두려운 상태가 이어진다면 GP에게 말씀하셔도 됩니다. 증상이 언제 어떻게 달라졌는지 날짜와 함께 짧게 적어 두시면 재검토 요청서에 그대로 쓰실 수 있습니다.
재검토 뒤, 그리고 52주 무렵
재검토 결과에도 동의하지 않으시면 PIC(Personal Injury Commission)로 갑니다. threshold 여부는 메리트 리뷰가 아니라 의료 평가(medical assessment) 사항이고, 의료 평가 신청 기한은 PIC 규칙에 따르므로 결과서를 받으시면 바로 확인해 두시는 편이 안전합니다. 보험사가 기한 안에 재검토를 끝내지 않거나 거부하면 바로 PIC로 가실 수 있고, PIC 절차는 무료입니다. 그래서 보험사가 약속한 날짜를 넘기고도 아무 답이 없다면, 그 침묵도 그냥 기다리지 마시고 날짜와 함께 적어 두세요. 영어 편지가 안 오는 것도 때로는 하나의 신호인데, 편지가 안 와서 오히려 마음이 편하셨던 분들께는 조금 아쉬운 소식입니다.
판단이 그대로라면 52주 무렵에 소득 지원이 끝나는데, 4주 이상 받아 오셨다면 중단 4주 전에 서면 통지가 오도록 되어 있으니 그 뒤의 치료 계획은 주치의와 미리 상의해 두시면 좋습니다. 반대로 판단이 바뀌면 본인 과실이 61%를 넘는 경우가 아닌 한 소득 지원은 원칙적으로 104주까지 이어질 수 있고, 사고 후 3년 안에 손해배상 청구를 검토하실 수 있습니다. 고통이나 삶의 질 같은 비경제적 손실은 WPI가 10%를 넘어야 하고, 증상이 늦게 나타난 사정은 늦어진 손해배상 청구의 설명으로 쓸 수 있습니다. WPI는 부상이 영구적이 된 뒤에 평가하고 정신적 부상은 신체 부상과 따로 평가하며, 보험사는 10% 초과를 인정해 달라는 요청에 14일 안에 회신하도록 되어 있습니다. 날짜가 많아 보여도, 결국 편지를 받은 날 하나만 정확히 적어 두시면 나머지는 거기서부터 셀 수 있습니다.
'threshold injury'라는 말은 보험사의 판단일 뿐이고, 다툴 길이 정해져 있는 판단입니다. 호주에서의 아침이 다시 허리 걱정 없는 아침으로 돌아오시길 바라고, 그때까지는 날짜를 적고 증상을 의사에게 빠짐없이 말씀하시는 것부터 차분히 시작하셔도 됩니다. 보험사의 통지서와 최근 진단서나 진료 기록을 사진으로 보내 주시면, 재검토 기한이 정확히 언제까지인지와 기록에서 무엇을 더 챙기면 좋을지 제가 먼저 짚어 드리겠습니다. 한국어로 편하게 연락 주세요.
자주 묻는 질문
Threshold injury 통지를 받았는데 언제까지 이의를 제기할 수 있나요?
통지를 받으신 날부터 28일 안에 보험사에 내부 재검토를 요청하실 수 있습니다(cl 7.4). 28일이 지나면 보험사가 요청을 받아 줄 수도, 거절할 수도 있습니다. 거절하면 보험사가 서면으로 알리고, 그때는 PIC로 바로 가실 수 있습니다(cl 7.5).
보험사가 MRI를 찍어 와야 threshold 여부를 판단할 수 있다고 하는데 맞나요?
보험사는 threshold 판단을 위해 영상 검사를 요구할 수 없습니다(cl 5.4). 진단은 보험사와 독립된 의사 등의 임상 평가에 기초합니다(cl 5.5). 치료를 위해 주치의가 권하는 검사는 이와 별개이니 주치의와 상의하시면 됩니다.
Threshold injury로 정해지면 손해배상은 전혀 못 받나요?
부상이 threshold injury뿐이면 손해배상은 청구할 수 없습니다(s 4.4). 재검토나 PIC 의료 평가에서 판단이 바뀌면 손해배상을 검토할 수 있고, 청구 기한은 사고 후 3년입니다(s 6.14). 고통·삶의 질 같은 비경제적 손실은 WPI가 10%를 넘어야 합니다(s 4.11).