※ 이 글은 NSW와 VIC 기준입니다. 다른 주는 제도가 다릅니다.
안녕하세요. 개인상해 전문 로펌 리틀즈의 이려진 변호사입니다. 이번 시간에는 청구를 시작하신 분들이 상담 중에 목소리를 조금 낮춰서 물어보시는 것, 바로 '보험사가 나를 감시하느냐'는 이야기를 해 보려고 합니다.
청구를 넣고 몇 주쯤 지나면 보험사에서 의료기록 열람 동의서에 서명해 달라는 서류가 옵니다. 그런데 하필 그 무렵 집 앞에 낯선 차가 한참 서 있었다는 이야기를 옆집에서 듣고 나면, 그때부터 머릿속이 바빠지십니다. 한국 드라마를 너무 많이 본 탓인지, 선글라스 낀 사람이 차 안에서 망원 렌즈를 들고 있는 장면까지 떠오르기도 하지요.
"설마 나를 미행하는 건가?"
"동의서에 서명하면 내 진료 기록을 전부 들여다보는 거 아냐?"
"인스타그램을 비공개로 돌려야 하나, 아예 지워야 하나?"
이런 불안은 막연할수록 커지기 때문에, 법이 실제로 정해 둔 것과 그렇지 않은 것을 나눠서 보시면 마음이 한결 가벼워지실 겁니다.
동의서는 감시가 아니라 절차입니다
NSW에서는 보험사가 일할 수 있는 정도에 대한 진단서와 의료정보 동의서를 요구할 수 있고, 요구를 받고 14일 안에 내지 않으면 지급이 정지될 수 있습니다(MAIA s 3.14). 이 진단서는 첫 장을 치료하시는 의사가 써야 하고, 한 장이 28일 이내 기간을 다루며 90일 넘게 거슬러 올라가 받을 수도 없기 때문에, 진료 예약을 잡으실 때 날짜가 비지 않게 챙기시는 것이 좋습니다. 그러니까 동의서는 누가 몰래 엿보려는 것이라기보다 청구를 처리하려고 법이 예정해 둔 절차로 보시면 됩니다. 다만 서명하시기 전에 내용을 한 번 읽어 보시고, 어떤 기관의 어떤 기록까지 포함되는지 궁금하시면 보험사에 물어보셔도 되며, 서명한 동의서는 사본을 받아 보관해 두시면 나중에 편합니다. 불안한 마음에 서류를 서랍에 넣어 두시는 분이 계신데, 그러다 지급이 멈추면 정말 억울한 일이 됩니다.
조사는 할 수 있습니다, 그래서 일관성입니다
보험사는 청구 내용을 확인하기 위해 사실관계를 조사할 수 있습니다. 조사관을 어떤 방식으로 어디까지 쓸 수 있는지는 조문 한 줄로 정리하기 어렵고 사안마다 다르지만, 법이 분명히 정해 둔 것은 양쪽의 의무입니다. 보험사와 청구인 모두 선의로 행동하고 청구를 신속하게 해결해야 하며, 청구인은 보험사에 협조하고 관련 자료를 내야 하며, 이를 지키지 않으면 불이익이 생길 수 있습니다. 결국 서로 성실하게 하자는 약속을 법으로 적어 둔 셈입니다. 상담 중 흔히 듣는 질문이 바로 "보험사가 사설 조사관을 붙일 수도 있나요?"인데요, 사실관계를 확인하는 조사는 할 수 있지만 그 방식과 범위는 사안마다 달라서, 저는 조사가 있느냐 없느냐보다 내 기록이 앞뒤가 맞느냐를 먼저 보시라고 말씀드립니다. 숨길 것이 없는 분에게는 그쪽이 훨씬 확실한 대비이기 때문입니다.
그렇다고 커튼을 치고 사실 필요는 없습니다. 중요한 것은 의사에게 말씀하신 몸 상태와 보험사에 적어 내신 내용, 그리고 실제 생활이 서로 어긋나지 않는 것인데요, 좋은 날과 나쁜 날이 있다면 그 차이를 그대로 말씀하시면 됩니다. 통증과 잠, 할 수 없게 된 일을 날짜별로 짧게 적어 두시면 진료에도 청구에도 두루 도움이 됩니다. 거창한 일기가 아니어도 괜찮고, 휴대폰 메모장에 "오늘 허리 많이 아픔, 장보기 포기" 정도로만 남겨 두셔도 몇 달 뒤에는 그 짧은 줄들이 내 몸이 지나온 길을 꽤 정확하게 보여 줍니다.
SNS도 같은 원칙입니다. 오랜만에 기분 전환하러 나간 바비큐 사진 한 장, 사진 속 나는 환하게 웃고 있지만 그 뒤 며칠을 누워 지낸 사정은 사진에 나오지 않습니다. 사진이란 원래 웃는 순간만 골라 남기는 꽤 불공평한 증인이라, 실제 몸 상태와 다르게 읽힐 수 있는 사진이나 글은 올리기 전에 한 번 더 생각해 보시길 권합니다.
보험사가 정한 의사에게 가 보라는 편지가 오기도 하는데요, NSW에서 보험사가 지정한 의사의 검진은 불합리하거나 반복적이거나 위험한 것이 아닌 한 응하도록 되어 있고, 비용과 교통비는 보험사가 부담합니다. 정당한 이유 없이 거부하면 소득 지원이 정지되고 PIC로 가져갈 수도 없으니, 사정이 있으시면 미리 보험사에 알리세요. 영어가 어려우시면 통역을 요청하실 수 있고, 검진 자리에서는 아픈 정도를 부풀리지도, 참고 줄여 말하지도 말고 평소 상태를 있는 그대로 말씀하시면 됩니다. 이 검진은 나중에 PIC가 지정하는 의료 평가인의 평가와는 다른 절차이니, 두 가지를 헷갈리지 않으셔도 됩니다. 검진을 앞두고 "아픈 걸 제대로 보여 줘야 하는데" 하며 그날따라 더 힘든 척하고 싶어지는 마음도, "괜히 약해 보이면 안 되지" 하며 꾹 참는 마음도 다 이해합니다만, 의사들은 생각보다 그런 차이를 잘 알아봅니다.
VIC(TAC)는 조금 다릅니다
VIC의 TAC도 청구 내용을 확인하는 절차를 두고 있으니 서류 요청이 오면 TAC 안내를 먼저 확인하시는 것이 좋고, 소득 지원을 받으시려면 의사가 써 주는 Certificate of Capacity가 필요합니다. 경찰 신고도 두 주가 다른데요, NSW는 경찰이 현장에 오지 않았다면 28일 안에 신고하게 되어 있고, VIC는 신고하지 않으면 원칙적으로 지원을 받을 수 없으며 사정에 따라 TAC가 면제해 줄 수 있습니다. 영구 손상 평가도 시기가 다릅니다. NSW는 손상이 영구적이 될 때까지 평가를 미룰 수 있고 정신적 부상은 따로 평가하며, VIC는 부상이 안정된 때와 사고 후 3년 중 먼저 오는 때를 기준으로 하되 사고 후 3개월 안에는 평가하지 않습니다. 두 주의 이야기를 섞어서 들으시면 헷갈리기 쉬우니, 친구에게서 들은 이야기가 내 경우와 다르다고 너무 놀라지 않으셔도 됩니다.
다친 것도 힘든데 누가 지켜보는 것 같은 기분까지 들면 숨길 것이 없어도 괜히 위축되십니다. 그럴수록 평소대로 지내시고 몸 상태를 있는 그대로 적어 두시는 것이 가장 든든한 대비입니다. 받으신 동의서나 검진 안내 편지를 사진으로 보내 주시면, 무엇에 서명하시는 것인지, 검진에는 어떻게 응하시면 되는지 제가 먼저 한국어로 풀어 드리겠습니다. 편하게 연락 주세요.
자주 묻는 질문
보험사가 사설 조사관을 붙일 수 있나요?
보험사는 청구 내용을 확인하기 위해 사실관계를 조사할 수 있지만, 그 방식과 허용 범위는 개별 사안에 따라 다릅니다. 법이 분명히 정한 것은 보험사와 청구인 모두의 선의·신속 처리 의무(s 6.3-6.5)와 청구인의 협조 의무(s 6.24)입니다. 진료 기록·진술·실제 생활이 일관되도록 정직하게 기록하는 것이 기본입니다.
의료기록 동의서에 서명 안 하면 어떻게 되나요?
NSW에서는 보험사가 요구한 진단서와 의료정보 동의서를 14일 안에 내지 않으면 지급이 정지될 수 있습니다(s 3.14). 동의서 범위가 궁금하면 서명 전에 보험사에 물어보고, 서명한 사본은 보관해 두세요.
보험사가 지정한 의사 검진을 거부해도 되나요?
NSW에서는 불합리하거나 반복적·위험한 검진이 아니면 응해야 하고, 비용과 교통비는 보험사가 냅니다(s 6.27). 정당한 이유 없이 거부하면 소득 지원이 정지되고 PIC 회부도 할 수 없습니다. 참석이 어려운 사정이 있다면 미리 보험사에 알리세요.