※ 이 글은 NSW와 VIC 기준입니다. 다른 주는 제도가 다릅니다.
안녕하세요. 개인상해 전문 로펌 리틀즈의 이려진 변호사입니다. 이번 시간에는 교통사고 뒤 치료를 받으면서 가장 현실적으로 부딪히는 문제, 바로 치료비를 누가 내 주는지, 그리고 어떤 치료까지 인정되는지에 대해 이야기해 보려고 합니다.
한국에서 교통사고가 나면 일단 한의원부터 가서 침 맞고 부항 뜨는 것이 거의 정해진 순서처럼 되어 있는데요, 호주에 사시는 교민분들도 허리가 굳으면 몸이 먼저 동네 한의원 쪽으로 향합니다. 그런데 막상 문 앞에서 이런 생각에 발이 멈추지요.
"이것도 보험사가 내 주나? 아니면 내 돈으로 맞는 건가?"
"먼저 허락을 받아야 한다던데, 누구한테 받는 거지?"
"물리치료는 되고 한의원은 안 된다는 말도 있던데."
이렇게 망설이다 치료를 미루시는 분이 생각보다 많은데, 아픈 허리를 붙잡고 인터넷 카페 글만 몇 시간씩 뒤지시는 동안에도 몸은 더디게 낫고 나중에 치료 기록에 빈 곳까지 생기니 이중으로 손해입니다. 두 주의 기준이 꽤 다르니 NSW와 VIC로 나눠서 보겠습니다.
NSW, '합리적이고 필요한' 치료인지가 기준입니다
NSW에서는 청구를 받은 CTP 보험사가 법정 급여(statutory benefits)로 치료비를 내는데요, 합리적인 비용의 치료와 돌봄, 치료를 위한 이동비와 숙박비가 들어가고, 18세 미만처럼 동반이 필요하면 부모나 보호자의 이동비와 숙박비도 포함됩니다. 요건은 두 가지로, 치료가 '합리적이고 필요한(reasonable and necessary)' 것이어야 하고 사고로 생긴 부상과 관련되어야 합니다. 어떤 치료든 이 두 가지를 갖췄는지가 판단의 중심이라서, NSW에서 한의원이나 침 치료가 어떻게 인정되는지는 제가 이 글에서 "된다, 안 된다"로 잘라 말씀드리기 어렵습니다. 치료를 시작하시기 전에 보험사에 먼저 물어보시는 편이 안전합니다. 물어보실 때는 어떤 치료를, 어느 기관에서, 왜 받으려고 하는지 GP 소견과 함께 말씀하시면 답도 그만큼 또렷하게 돌아옵니다. 보험사에서 받은 답은 받은 날짜와 함께 적어 두세요.
기간 제한도 있는데요, 이 부분은 치료 계획을 세우실 때 미리 알고 계셔야 나중에 당황하지 않으십니다. 부상이 연조직 손상 같은 threshold injury뿐이거나, 16세가 넘은 사람이 사고에 전적 또는 대부분 과실이 있으면 치료비는 사고 후 52주까지입니다.
절차에서 꼭 기억하실 날짜가 하나 있는데요, 법정 급여를 청구하기 전에 보험사가 승인할 수 있는 치료는 사고 후 28일 안의 치료뿐입니다. 그 뒤에도 치료가 필요하시면 청구를 먼저 하셔야 하고, 청구는 사고 후 3개월 안에 하도록 되어 있습니다. 본인이 먼저 내시고 돌려받으실 때는 영수증이 필요하고, 정기적으로 다니시는 치료 기관은 보험사에 직접 청구(direct billing)하도록 권장되니 다니시는 곳에 한 번 여쭤보세요. GP에게 어떤 치료가 왜 필요한지 진료 기록에 남겨 달라고 부탁해 두시는 것도 나중에 큰 힘이 됩니다.
상담 중 흔히 듣는 질문이 바로 "보험사가 안 된다고 하면 그걸로 끝인가요?"입니다. 끝이 아닙니다. 먼저 보험사에 내부 재검토(internal review)를 요청하시면 보험사는 14일 안에 결과를 알리도록 되어 있고, 그래도 다툼이 남으면 PIC로 가는데, 치료비가 합리적인 비용인지는 메리트 리뷰로, 치료가 합리적이고 필요한지는 의료 평가로 다룹니다. 거절 통지 한 장에 "안 된다니 어쩔 수 없지" 하고 치료를 접으시기 전에, 그 통지서에 적힌 재검토 기한부터 확인해 보세요.
VIC, 90일 안에는 승인 없이 받을 수 있는 치료가 있습니다
VIC에서는 TAC가 합리적인 구급, 의료, 병원, 간호, 재활, 교통 비용 등을 내는데요, 청구를 사고 후 3년 안에 하시면 사고일부터, 그 뒤에 하시면 청구 전 2년분만 받으십니다. 그러니 VIC에서 사고를 당하셨다면 치료를 몇 번 받아 보고 나서 청구할지 정하겠다는 생각보다, 청구 번호부터 받아 두고 치료를 시작하시는 편이 여러모로 수월합니다. 아래에서 말씀드릴 '승인 없이 받는 치료'도 결국 이 청구 번호가 있어야 시작되기 때문입니다. 2018년 2월 14일 이후에 난 사고에는 의료 면책금(medical excess)도 적용되지 않습니다.
TAC 안내에 따르면 물리치료, 카이로프랙틱, 오스테오파시, 침은 사고 후 90일 안에는 사전 승인 없이 받으실 수 있습니다. 청구 번호가 있고, 의사의 권고가 있고, 사고 부상과 관련된 치료여야 하는데, 90일이 가까워지거나 6개월 넘게 치료를 쉬었다가 다시 시작하실 때는 승인을 요청하도록 되어 있습니다. TAC는 정해진 요율로 내고 그보다 비싼 부분, 이른바 gap은 본인이 부담하는데요, 요율이 카이로프랙틱은 2026년 9월 1일, 침은 2026년 11월 1일에 바뀌니 본인 부담액은 치료받는 시점의 요율로 확인해 보셔야 합니다.
한의 치료는 VIC 기준이 꽤 구체적입니다
VIC에서 침은 AHPRA에 등록된 중의사, 그중에서도 침 분과 등록이 있는 분이나 법에 따라 인정된 시술자에게 받아야 TAC가 냅니다. 한약처럼 침 말고 다른 중의 치료는 지급하지 않으니, 진료실에서 "이번에 몸 보하는 약도 같이 지어 드릴까요?"라는 말을 들으시면 그건 내 지갑에서 나가는 돈이라고 생각하시면 됩니다. 마사지도 물리치료사나 카이로프랙터, 오스테오파스가 치료의 일부로 할 때만 인정되고, 마사지사나 마이오테라피스트의 마사지는 지급 대상이 아닙니다. 다니실 한의원이 정해졌다면 시술자의 AHPRA 등록 여부를 먼저 확인해 보시고, 치료 영수증과 치료 기관의 청구 내역은 날짜별로 보관해 두세요. 평소 같으면 지갑 속에서 구겨져 버려졌을 영수증 한 장이, 이번만큼은 내 치료비를 돌려받는 열쇠가 됩니다.
호주에서 아픈 데 없이 바닷가 산책 즐기시는 날이 하루빨리 돌아오길 바랍니다. 지금 받고 계시거나 받고 싶은 치료 이름과 치료 기관, 그리고 보험사나 TAC에서 받으신 안내문이나 거절 통지서 사진을 보내 주시면, 그 치료비를 어디에 어떤 순서로 청구하면 되는지부터 제가 먼저 정리해 드리겠습니다. 한국어로 편하게 연락 주세요.
자주 묻는 질문
교통사고 한의원 치료비도 보험에서 내 주나요?
VIC에서는 AHPRA 등록 시술자에게 받은 침 치료는 TAC가 지급 대상으로 보지만, 한약 등 침 외의 중의 치료는 지급하지 않습니다(TAC 안내). NSW에서는 '합리적이고 필요한' 치료인지가 기준이며(s 3.24(2)), 한의원 치료가 어떻게 인정되는지는 사안에 따라 다릅니다. 시작 전에 보험사에 확인하세요.
교통사고 물리치료는 승인 없이 얼마나 받을 수 있나요?
VIC에서는 사고 후 90일 안에는 청구 번호와 의사 권고가 있으면 사전 승인 없이 받을 수 있습니다(TAC 안내). NSW에서는 청구 전에 보험사가 승인할 수 있는 치료가 사고 후 28일 안의 치료로 한정됩니다(cl 4.79). 그 뒤에는 법정 급여 청구를 한 다음 보험사의 판단을 받습니다.
보험사가 치료비를 거절하면 어떻게 하나요?
NSW에서는 먼저 보험사에 내부 재검토를 요청하고, 보험사는 14일 안에 결과를 알려야 합니다(s 7.9(4)). 그 뒤에도 다툼이 남으면 PIC에서 메리트 리뷰나 의료 평가로 다룹니다(Sch 2 cl 1, 2). 거절 통지서에 적힌 기한부터 확인하세요.